Recuerdo cuando empecé a trabajar con personas con Esclerosis Múltiple (EM) y me decían que, aunque sabían que la EM no dolía, ellos sí lo percibían. Hoy en día sabemos que el dolor es común en las personas con Esclerosis Múltiple.
¿Qué tipos de dolores son más comunes en EM?
Puede aparecer como un síndrome agudo, sin embargo, la prevalencia de dolor crónico (dolor que dura más de 12 semanas (1)) en algún momento de la evolución de la enfermedad se presenta entre el 50 y 75% de los pacientes o hasta un 86% según autores (1-4); el 50% del total se cataloga como dolor neuropático (5). Es importante apuntar que entre un 11 y un 23% de las personas con EM debutan con dolor (1,2) y que un 5,5% del total de personas con EM inician con dolor neuropático (1).
En lo que sí que parecen coincidir es que el nivel de dolor no se asocia ni al tiempo de evolución desde el diagnóstico ni al tipo específico de Esclerosis Múltiple, pero tampoco al grado de discapacidad (1-5).
¿Cómo clasificamos el dolor en EM?
Se trata de un síntoma difícil de explicar por parte del paciente, además de ser difícil de entender, categorizar y tratar por parte de los médicos y demás profesionales que los atienden (2). Además, las clasificaciones han cambiado muchísimo en los últimos años.
Si a la hora de discriminar el tipo de dolor nos basamos en la fisiopatología del mismo, lo clasificamos en nociceptivo, neuropático y nociplástico. Clasificar el tipo de dolor suele ser importante para los profesionales de cara a plantear el mejor abordaje.
- DOLOR NOCICEPTIVO: respuesta fisiológica transmitida a un nivel consciente para advertir de que el tejido se encuentra dañado a través de los receptores que se encuentran a nivel de huesos, músculos o cualquier otro tejido corporal (2,4). Las anomalías musculoesqueléticas, la inmovilidad o la espasticidad causan este tipo de dolor (3).
- DOLOR NEUROPÁTICO: se debe a una lesión primaria o una disfunción del sistema nervioso periférico (SNP) o sistema nervioso central (SNC) sin tener el objetivo de avisar de un daño existente, causando sufrimiento y angustia. Este dolor se suele describir como sensación de quemazón, disestesias, dolor punzante, etc. (1,3) La neuralgia del trigémino o el signo de Lhermitte serían ejemplos de dolor neuropático (5).
- DOLOR NOCIPLÁSTICO: surge del procesamiento anormal de las señales de dolor sin ninguna evidencia clara de daño de los tejidos o patología que involucre el sistema somatosensorial (1,6). En esta categoría, podríamos mencionar estados de dolor como la fibromialgia, el síndrome del intestino irritable y, posiblemente, el dolor de espalda inespecífico. En general, los resultados del tratamiento de este tipo de dolor suelen ser peores que los otros dos (6).
Tipos de dolor en EM
Sin embargo, comprender el mecanismo subyacente ayuda a resolver el origen del dolor. En este sentido, se distinguen unos 8 tipos de dolores en Esclerosis Múltiple (1,5):
¿Cómo afecta el dolor a la persona que lo padece?
Aunque hemos visto que el dolor es un síntoma muy común en personas con Esclerosis Múltiple, ha sido ignorado durante mucho tiempo frente a otros síntomas mucho más visibles, tales como el equilibrio o la espasticidad (7). Sin embargo, se sabe que el dolor también afecta a la calidad de vida y puede influir en la participación de las personas que lo padecen en la vida familiar y de trabajo, grado de discapacidad, además de afectar el estado de ánimo y el sueño (2,5,7).
Generalmente, los pacientes reportan una baja satisfacción con el manejo que se hace del dolor (3,5), y es que en muchas ocasiones se ignora durante el seguimiento del caso con el profesional. Esto podría deberse a que no se acaban de entender sus bases neurofisiológicas y no se realiza un tratamiento óptimo del síntoma (5).
El dolor también se ha correlacionado con la fatiga o los trastornos del estado de ánimo (2-4). Aunque en este artículo nos centraremos en su abordaje desde la fisioterapia, es importante apuntar la importancia del apoyo psicológico, con técnicas como la terapia cognitivo-conductual o el neurofeedback (4), para conseguir mejores resultados, sobre todo en el caso de dolores crónicos.
A nivel de fisioterapia, ¿qué abordajes tienen más evidencia?
En general la evidencia es muy limitada e insuficiente (1), ya que la calidad de los estudios es muy baja. En muchos de ellos se incluye una muestra muy pequeña de participantes, además de más cuestiones metodológicas. Por ello, no podemos hacer aseveraciones categóricas sobre las intervenciones que vamos a describir a continuación (7):
- Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS): se trata de una herramienta clínica muy utilizada sin efectos secundarios que suele ser una de las primeras opciones de intervención. Sin embargo, su eficacia en el tratamiento del dolor crónico (como el de espalda (5)) y neuropático no está clara. Podría tener beneficios moderados en el tratamiento del dolor central en Esclerosis Múltiple (1).
- Terapia acuática: no existe demasiada evidencia, sin embargo, la técnica de Ai-Chi (Tai-Chi en el agua) ha mostrado tener influencia estadísticamente significativa en el dolor y se mantuvo durante 10 semanas desde el fin de la intervención. Realizaron 2 sesiones a la semana durante 20 semanas (1,7).
- Actividad física: el ejercicio aeróbico en sala/agua y/o entrenamiento de resistencia en intervenciones que van desde 5 a 26 semanas han mostrado beneficios, entre pequeños y moderados, en la reducción del dolor (1,4).
- DHNS® (Punción seca para hipertonía y espasticidad): no existe mucha evidencia en EM, pero sí que hay algún estudio que ha observado la disminución del número de espasmos y del dolor percibido (9).
- Yoga: un programa de 12 semanas de yoga mostró mejoras en la intensidad del dolor. Estos resultados no se repiten en ningún otro estudio, pero puede deberse a la diferencia de diseño del estudio o de las posturas de yoga elegidas (4). De todas maneras, sigue siendo una opción a tener en cuenta.
Además de los abordajes explicados en este artículo, existen otras terapias muy utilizadas por los fisioterapeutas como la terapia manual, masaje, movilizaciones, estiramientos, reeducación del posicionamiento inadecuado e incluso se puede realizar un abordaje multidisciplinar-interdisciplinar con el equipo que atiende a la persona con EM. Igualmente, otras técnicas que se aplican son la acupuntura, la reflexología o la neuromodulación y las técnicas de estimulación cerebral no invasivas, que también han demostrado cierta evidencia en el alivio del dolor en EM (4,5,8).
En resumen, como se ha visto a lo largo del artículo, el abordaje del dolor es una cuestión multidisciplinar. Por ello, debes consultar con tu especialista si consideras que tu tratamiento para el dolor no es suficiente. En las asociaciones de pacientes puedes encontrar fisioterapeutas que te ayuden a tener una mejor calidad de vida conviviendo con la Esclerosis Múltiple.
Referencias:
- Yilmazer C, Lamers I, Solaro C, Feys P. Clinical perspective on pain in multiple sclerosis. Mult Scler. 2022 Apr;28(4):502-511.
- Racke M, Frohman E, Frohman T. Pain in Multiple Sclerosis: Understanding Pathophysiology, Diagnosis, and Management Through Clinical Vignettes. Front Neurol. 2021; 12: 799698.
- Solaro C, Trabucco E, Messmer Uccelli M. Pain and Multiple Sclerosis: Pathophysiology and Treatment. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013 Jan;13(1):320.
- Yong-Hui Zhang, Hao-Yu Hu, Yuan-Chang Xiong, Changgeng Peng, Li Hu, Ya-Zhuo Kong, Yu-Ling Wang, Jia-Bao Guo, Sheng Bi, Tie-Shan Li, Li-Juan Ao, Chu-Huai Wang, Yu-Long Bai, Lei Fang, Chao Ma, Lin-Rong Liao, Hao Liu, Yi Zhu, Zhi-Jie Zhang, Chun-Long Liu, Guo-En Fang, Xue-Qiang Wang. Exercise for Neuropathic Pain: A Systematic Review and Expert Consensus. Front Med (Lausanne). 2021 Nov 24;8:756940.
- Kasap Z, Uğurlu H. Pain in patients with multiple sclerosis. Turk J Phys Med Rehab 2023;69(1):31-39
- Clasificación del dolor. Dolor.com; 2023. Disponible en: https://www.dolor.com/para-sus-pacientes/tipos-de-dolor/clasificacion-dolor
- Bhasker Amatya 1, Jamie Young, Fary Khan. Non-pharmacological interventions for chronic pain in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Dec 19;12(12):CD012622.
- Faezeh Khodaie, Naghmeh Abbasi, Amir Hooman Kazemi Motlagh, Baixiao Zhao, Abdorreza Naser Moghadasi. Acupuncture for multiple sclerosis: A literature review. Mult Scler Relat Disord. 2022 Apr;60:103715.
- Pérez-Trujillo MDP, González-Platas M, Pérez-Martín MY, Revert-Gironés MC, González-Platas J. Dry needling for treating spasticity in multiple sclerosis. J Phys Ther Sci. 2021 Jul;33(7):505-510.
Iratxe Elorriaga. Fisioterapeuta